Одиночный гормональный рецептор – положительный рак молочной железы – сигнал или шум? | Рак молочной железы | JAMA Network Open

Канонические предикторы прогноза рака молочной железы включают рецептор эстрогена (ER), рецептор прогестерона (PR) и рецептор ERBB2 (ранее HER2). В большинстве случаев положительный статус ER является благоприятным, но есть исключения (молодые женщины, чернокожие женщины и носители мутации BRCA2 ). Простейшее обозначение, гормон-рецептор-позитивный рак, включает опухоли, которые экспрессируют ER и/или PR (гормон-рецептор-негативный рак не экспрессирует ни того, ни другого). Дополнительная схема классификации группирует пациентов в 4 категории на основе профилей экспрессии генов, 2 из которых позитивны по гормональным рецепторам (люминал А и люминал В). Опухоли просвета B с меньшей вероятностью экспрессируют PR, чем опухоли просвета A, они могут быть ERBB2-положительными, у них худший прогноз, и они с большей вероятностью поддаются химиотерапии. И случаи просвета А, и случаи просвета В являются кандидатами на тамоксифен или другую гормональную терапию.

Li и коллеги ¹ рассматривают 4 различных комбинации ER и PR и выживаемость при раке молочной железы, используя большой популяционный раковый регистр, базу данных Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER). Они извлекли данные 823399 пациентов с раком молочной железы, диагностированным с 1990 по 2015 год, с известным статусом ER и PR. Восемьдесят шесть процентов соответствовали статусу рецептора; 67,2% всех пациентов экспрессировали как ER, так и PR, а 19,0% не экспрессировали ни одного рецептора. Небольшая часть была дискордантной: большинство из них были ER положительными/PR отрицательными (12,2%), но некоторые были ER отрицательными/PR положительными (1,6%). 20-летняя выживаемость при раке молочной железы была одинаковой во всех 4 подгруппах; однако были небольшие различия в выживаемости, которые в большом наборе данных становятся значимыми. Как описано в электронной таблице 1 Приложения, ¹ самая высокая 20-летняя выживаемость наблюдалась среди пациентов с ER-положительным/PR-положительным подтипом (76,5%), за которыми следовали пациенты с ER-положительным/PR-отрицательным подтипом (69,8%), с ER- отрицательный/PR-положительный подтип (68,5%) и лица с ER-отрицательным/PR-отрицательным подтипом (67,6%).

Некоторые утверждают, что ER-отрицательный/PR-положительный подтип биологически неправдоподобен, учитывая коэкспрессию и пути ER и PR при раке молочной железы, ² и другие исследования не смогли воспроизвести ER-отрицательный/PR-положительный подтип. положительный подтип с использованием альтернативных методов. ³ Вопрос заключается в том, является ли группа ER-негативных/PR-позитивных раков законной подгруппой или артефактом, возникшим в результате неправильной классификации. Возможно, лучшее доказательство того, что это значимая категория, исходит из разницы в выживаемости, о которой сообщили Ли и его коллеги ¹ : 68,5% для женщин с ER-отрицательным/PR-положительным раком против 76,5% для женщин с ER-положительным/PR-положительным раком. -положительный рак (отношение рисков 1,61; 95% ДИ 1,55-1,67). Была сделана поправка на клинически значимые переменные, но данные об использовании тамоксифена были недоступны. Пациенту с ER-положительной/PR-положительной опухолью с большей вероятностью назначат тамоксифен, чем пациенту с ER-отрицательной/PR-положительной опухолью. Кроме того, пациенты с ER-отрицательным/PR-положительным подтипом чаще имеют просвет B, чем пациенты с ER-положительным/PR-положительным подтипом. Данные о статусе ERBB2 для большинства пациентов отсутствовали.

Другие данные исследования Li et al. ¹ основаны на различии характеристик опухоли. Если патологоанатомы неправильно классифицировали статус ER, когда они назначали ER-отрицательный/PR-положительный подтип пациенту с ER-положительным/PR-положительным подтипом, то пациенты с ER-отрицательным/PR-положительным подтипом должны напоминать ER-положительный/положительный подтип. PR-положительный подтип по клиническим исходам. Были четкие различия в 2 группах по возрасту, расе, размеру опухоли, состоянию лимфатических узлов и отдаленным метастазам. Возможно ли, что некоторые пациенты с ER-негативными/PR-негативными опухолями на самом деле были ошибочно классифицированы как имеющие ER-негативные/PR-положительные опухоли? В электронной таблице 1 в Приложении ¹ мы видим, что для большинства переменных распределение ER-отрицательного/PR-положительного фенотипа было промежуточным между пациентами с ER-положительным/PR-положительным и ER-отрицательным/PR-отрицательным подтипами, предполагая смесь 2 10-летняя выживаемость при ER-отрицательном/PR-положительном раке молочной железы составила 75,0% и находилась между таковой для ER-положительного/PR-положительного (86,0%) и ER-отрицательного/PR-отрицательного (72,0%) рака молочной железы; это согласуется с предположением, что пациенты с ER-отрицательными/PR-положительными опухолями могут иметь смесь 20/80 ER-положительных/PR-положительных и ER-отрицательных/PR-отрицательных подтипов. Оказывается, одна и та же смесь может объяснять многие различия в электронной таблице 19.0007 1 Единственным исключением является возраст на момент постановки диагноза, который, как было показано, значительно ниже среди пациентов с ER-отрицательными/PR-положительными опухолями по сравнению с пациентами со всеми другими подгруппами гормональных рецепторов. Учитывая распределение распространенности статуса ER и статуса PR среди когорты, неправильная классификация должна была бы произойти в 0,5% ER-положительных раков и 6,4% PR-положительных раков, последнее из которых кажется маловероятным.

В исследовании, проведенном Ли и его коллегами, ¹ выводом против того, что ER-отрицательный/PR-положительный подтип является реальной категорией, является снижение пропорций с 4,5% до 1,0% с 19с 90 по 2015 год. В настоящее время только 1% случаев рака молочной железы классифицируются как ER-отрицательные / PR-положительные, и проблема не так велика, как раньше. Маловероятно, что типы рака развиваются в ответ на изменение окружающей среды. Классически позитивность ER и позитивность PR не являются дихотомическими переменными; скорее, они основаны на отсечении доли положительно окрашенных клеток. Там, где есть серая зона, обязательно будет неправильная классификация. Что касается статуса гормональных рецепторов, то технологии и пороговые значения экспрессии белка менялись в течение периода исследования (19).90-2015). В течение следующего десятилетия мы, возможно, увидим, что доля ER-отрицательных/PR-положительных случаев снизится с 1% до еще меньшей доли.

Существуют ограничения для данных SEER. Статус ERBB2 доступен с 2010 года в базе данных SEER, и неясно, в какой степени это повлияло на результаты Ли и его коллег. ¹ Кроме того, неясно, в какой степени антиэстрогенная терапия используется у пациентов с ER-положительным/PR-отрицательным и ER-отрицательным/PR-положительным подтипами, при этом некоторые исследования показывают эффективность, аналогичную эффективности у пациентов с ER-положительным /PR-позитивный подтип. ⁴ Данные о гормональной терапии отсутствуют в базе данных SEER.

Как результаты Ли и его коллег ¹ могут повлиять на решения о лечении? Если ER-отрицательный/PR-положительный подтип представляет собой смесь ER-положительного/PR-положительного и ER-отрицательного/PR-отрицательного подтипов, то мы должны наблюдать незначительное улучшение выживаемости при гормональной терапии. В метаанализе ⁵ адъювантных исследований тамоксифена наблюдалось снижение риска рецидива рака молочной железы при использовании тамоксифена по сравнению с плацебо среди пациентов с раком с низким уровнем ER/богатым PR; однако разница не была статистически значимой. Напротив, если ER-отрицательный/PR-положительный подтип является допустимой категорией, то мы могли бы рассмотреть возможность использования альтернативных методов лечения, таких как терапия антипрогестероном. Деносумаб представляет собой моноклональное антитело против активированного рецептором ядерного фактора и лиганда κβ, которое подавляет опосредованную прогестероном передачу сигналов ядерного фактора, активированного рецептором, и κβ. В настоящее время проводятся рандомизированные клинические испытания адъювантной терапии деносумабом при раке молочной железы, и предварительные результаты пока показали улучшение безрецидивной выживаемости. ⁶ Персонализация лечения ER-негативного/PR-рака останется сложной задачей, учитывая, что этот подтип в настоящее время составляет лишь 1% всех случаев рака молочной железы.

Наверх

Информация о статье

Опубликовано: 3 января 2020 г. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.18176

Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая на условиях лицензии CC-BY. © 2020 Джаннакеас В. Открытие сети JAMA .

Автор, ответственный за переписку: Василий Джаннакеас, магистр здравоохранения, Научно-исследовательский институт женского колледжа, 76 Гренвилл-стрит, Торонто, ON M5S 1B1, Канада (vasily.giannakeas@wchospital. ca).

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Дополнительные взносы: Стивен Народ, доктор медицинских наук (Исследовательский институт женского колледжа), внес свой вклад в интеллектуальное содержание. Он не получил компенсации за свой вклад.

Ссылки

1.

Ли
Ю, Ян
Д, Инь
ИКС,
и другие. Клинико-патологические характеристики и специфичная для рака молочной железы выживаемость пациентов с раком молочной железы с положительным рецептором одного гормона.  JAMA Netw Open . 2019;2(12):e1918160. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.18160Google Scholar

2.

Horwitz
КБ, Макгуайр
ВЛ. Эстрогенный контроль рецептора прогестерона при раке молочной железы человека: корреляция с ядерным процессингом рецептора эстрогена.  J Biol Chem . 1978;253(7):2223-2228. PubMedGoogle Scholar

3.

Hefti
ММ, Ху
Р, Кноблаух
СЗ,
и другие. Рак молочной железы с отрицательным рецептором эстрогена / положительным рецептором прогестерона не является воспроизводимым подтипом.  Рак молочной железы Res . 2013;15(4):R68. doi:10.1186/bcr3462PubMedGoogle ScholarCrossref

4.

Доусетт
М, Хоутон
Джей, Иден
С,
и другие. Польза от адъювантной терапии тамоксифеном у пациентов с первичным раком молочной железы в зависимости от рецептора эстрогена, рецептора прогестерона, рецептора EGF и статуса HER2. Энн Онкол . 2006;17(5):818-826. doi:10.1093/annonc/mdl016PubMedGoogle ScholarCrossref

5.

Дэвис
С, Годвин
Джей, Грей
Р,
и другие; Совместная группа исследователей раннего рака молочной железы (EBCTCG). Актуальность рецепторов гормонов рака молочной железы и других факторов для эффективности адъювантного тамоксифена: метаанализ рандомизированных исследований на уровне пациентов.  Ланцет . 2011;378(9793):771-784. дои: 10.1016/S0140-6736(11)60993-8PubMedGoogle ScholarCrossref

6.

Гнант
М, Пфайлер
Г, Стегер
ГАРАНТИРОВАННАЯ ПОБЕДА,
и другие; Австрийская группа по изучению рака молочной железы и колоректального рака. Адъювантный деносумаб у пациенток в постменопаузе с гормон-рецептор-позитивным раком молочной железы (ABCSG-18): результаты безрецидивной выживаемости по результатам рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования фазы 3.  Ланцет Онкол . 2019;20(3):339-351. doi:10.1016/S1470-2045(18)30862-3PubMedGoogle ScholarCrossref

14 Вопросы к врачу о раке молочной железы — Клиника Кливленда

После того, как врач сказал: «У вас рак молочной железы», трудно сосредоточиться на том, что будет дальше. Вы по понятным причинам напуганы, и ваш разум, вероятно, шатается. Вы не готовы — никто не готов — к разговору о вашем прогнозе и медицинских решениях.

От онколога Джеймса Абрахама, доктора медицины, вот 14 вопросов, которые вы должны задать своему врачу. Ответы, которые вы получите, помогут вам лучше понять диагноз рака молочной железы и варианты лечения.

Хотя, конечно, понятно, что вы хотите узнать правильный путь вперед как можно скорее, имейте в виду, что ваш врач может не получить ответы на все вопросы сразу — для оценки может потребоваться некоторое время. Но не бойтесь спрашивать и уточнять. Чем больше вы информированы как пациент, тем больше вы можете активно и уверенно участвовать в принятии решений о своем лечении.

1. Какой тип рака молочной железы у меня?

Рак груди не одинаков. Врачи классифицируют их по-разному. Самое основное место для начала — это место, где возникают раковые клетки. Их происхождение является ключевым фактором, определяющим, может ли ваш рак распространиться, и помогает определить, какое лечение вы получите.

Большинство случаев рака молочной железы — от 70% до 80% — начинаются в молочных протоках. Они известны как инфильтрирующие или инвазивные карциномы протоков, что означает, что они прорвали стенку молочного протока и пролиферировали в жировую ткань молочной железы. Оказавшись там, раковые клетки могут далее распространяться (или метастазировать) в другие части тела.

Еще 10 % случаев рака молочной железы начинаются в молочных железах или дольках и называются инвазивными дольковыми карциномами. Они также способны распространяться.

Другие более редкие виды рака молочной железы могут поражать сосок, соединительную ткань молочной железы или оболочки кровеносных или лимфатических сосудов.

Некоторые виды рака молочной железы неинвазивны. Они не распространились. Они содержатся в молочных протоках и называются протоковой карциномой in situ (DCIS). Как правило, прогноз для пациентов с DCIS очень хороший, говорит доктор Абрахам.

2. Насколько велика моя опухоль?

Размер опухоли — еще один фактор, определяющий курс лечения. Ваш врач использует размер вашей опухоли для «стадии» или дальнейшей классификации вашего рака (подробно объяснено ниже).

Размеры опухоли оцениваются с помощью физического осмотра, маммографии, УЗИ или МРТ молочной железы. Точный размер не будет известен, пока патологоанатом не изучит опухоль после хирургического удаления.

3. Есть ли рак в моих лимфатических узлах?

Распространение рака молочной железы на лимфатические узлы — механизмы фильтрации в подмышечных впадинах и других частях тела, которые являются частью иммунной системы — является одним из наиболее важных предикторов тяжести заболевания.

«Поражение лимфатических узлов меняет план лечения», — говорит доктор Абрахам. «Когда клетки рака молочной железы распространились на лимфатические узлы, мы склонны обсуждать более агрессивные варианты лечения, такие как химиотерапия».

4. Какая у меня стадия рака?

Стадирование рака — это стандартный способ классификации тяжести рака у пациента. Существуют различные системы, в которых используются числовые или буквенные коды для обозначения статуса рака и степени его распространения.

Возможно, вы слышали о стадиях от 0 до IV, которые отражают размер опухоли и степень метастазирования. Более высокая стадия означает более крупную опухоль и более широкое распространение раковых клеток.

Ваш врач использует стадирование для планирования вашего лечения, определения вашего прогноза и общения с другими специалистами по онкологическим заболеваниям. На какой стадии находится ваш рак, также поможет определить, имеете ли вы право на участие в клинических испытаниях, которые предлагают новые варианты лечения.

Правила рекламы

5. Какова степень моей опухоли?

Оценка – это не то же самое, что постановка. Оба являются индикаторами тяжести рака и прогноза, но они используют разные критерии. Стадирование связано с размером опухоли, расположением и распределением раковых клеток в организме. Но классификация основана на том, как раковые клетки выглядят под микроскопом.

Чем более ненормально выглядят клетки, тем выше вероятность их быстрого роста и распространения. Классы обычно идут от I до III. Более высокая степень является более агрессивным раком. Возможна опухоль стадии I (относительно небольшая, локализованная), которая также является раком степени III (высокоагрессивным).

6. Каков мой статус рецепторов эстрогена и рецептора прогестерона?

Гормоны вашего организма, такие как эстроген и прогестерон, могут играть роль в развитии рака молочной железы.

Нормальные клетки оснащены рецепторами, которые позволяют им получать информацию (включая сигналы роста) от циркулирующих гормонов, подобно тому, как ваш телефон улавливает спутниковые сигналы. Раковые клетки также могут иметь гормональные рецепторы, что позволяет им подключаться к нормальной системе регуляции роста клеток вашего организма.

Ваш статус ER/PR определяется путем тестирования образца клеток рака молочной железы, удаленных во время биопсии. Если ваши раковые клетки молочной железы имеют рецепторы эстрогена и прогестерона — если они ER/PR-позитивны — тогда они способны обнаруживать сигнал эстрогена и использовать его для подпитки роста. Если в раковых клетках отсутствуют эти рецепторы — это означает, что они ER-/PR-отрицательны — они не могут услышать сообщение, сигнализирующее о росте.

Около 70% больных раком молочной железы имеют положительный гормональный статус ER/PR.

Быть ER/PR-позитивным звучит плохо, но на самом деле в этом есть преимущество. Врачи могут воспользоваться наличием рецепторов. Они могут использовать антиэстрогенный препарат (например, тамоксифен), который блокирует рецепторы и сигнал роста эстрогена. Или они могут использовать другие препараты, такие как ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол или экземестан), которые снижают уровень эстрогена в организме, чтобы лишить раковые клетки топлива.

«Это очень эффективные подходы, — говорит доктор Абрахам. «Вот почему ER/PR-позитивным пациентам можно посоветовать принимать антиэстрогенные таблетки в течение 5–10 лет. ER/PR-отрицательные опухоли, которые являются более агрессивными, не могут лечиться таким образом. Поскольку у них отсутствуют рецепторы, антиэстрогенные таблетки не работают, поэтому химиотерапия обычно является предпочтительным методом лечения».

7. Каков мой статус HER2?

HER2 (что означает рецептор 2 эпидермального фактора роста человека) — это еще один тип рецептора сигнала роста (или антенны), который может присутствовать на клетках рака молочной железы. Около 25% случаев рака молочной железы являются HER2-положительными. HER2-положительный рак — это смесь хороших и плохих новостей.

Плохая новость заключается в том, что опухоли имеют тенденцию к более агрессивному росту, чем опухоли без рецептора HER2. Хорошая новость заключается в том, что, как и при ER/PR-положительном раке, лекарства могут отключать рецептор роста HER2.

Новые препараты, такие как трастузумаб, пертузумаб, T-DM1 и лапатиниб, чрезвычайно эффективны в этом отношении и значительно улучшили прогноз для HER2-положительных пациентов, говорит д-р Абрахам. Результаты лечения сейчас такие же хорошие, как и при HER2-отрицательных опухолях.

Но HER2-положительные опухоли размером более половины сантиметра или распространившиеся на лимфатические узлы могут потребовать лечения химиотерапией и одним из препаратов, специально нацеленных на рецептор HER2, например, трастузумабом.

8. Нужна ли мне операция и какая?

Это важный вопрос, но ответ на него может быть далеко не окончательным. Это будет варьироваться от пациента к пациенту, и у вас может быть более одного выбора.

По данным Американского онкологического общества, большинству женщин с раком молочной железы делают операцию. Но некоторые виды рака молочной железы изначально не могут быть удалены хирургическим путем. В других случаях необходимость операции и тип операции могут зависеть от стадии рака, размера и местоположения опухоли, размера вашей груди и ваших личных предпочтений.

Рекламная политика

Женщинам с операбельным раком молочной железы можно предложить органосохраняющую операцию (часто с облучением) или мастэктомию. Мастэктомия — это удаление большей части или всей ткани молочной железы и, возможно, близлежащих лимфатических узлов. В каждой из этих двух широких категорий есть дополнительные варианты. Поговорите со своим онкологом и маммологом. Если у вас есть какие-либо сомнения, вы можете запросить второе мнение.

9. Нужно ли делать реконструкцию груди и когда?

Это еще один вопрос, на который есть многоуровневый ответ. Это связано как с медицинскими, так и с личными соображениями. Некоторые женщины предпочитают не делать реконструкцию. Другие считают, что это приносит пользу их внешнему виду и психологическому восстановлению.

Это еще один вопрос, на который можно дать многоуровневый ответ. Это связано как с медицинскими, так и с личными соображениями. Некоторые женщины предпочитают не делать реконструкцию. Другие считают, что это приносит пользу их внешнему виду и психологическому восстановлению.

Если вам удаляют одну или обе груди и вы рассматриваете возможность реконструкции, стадия вашего рака может диктовать сроки реконструктивной операции. Доктор Абрахам говорит, что для пациентов с раком молочной железы на ранней стадии целесообразна немедленная реконструкция. При раке III стадии вам следует обсудить со своим онкологом и хирургом целесообразность немедленной реконструкции.

10. Нужно ли мне облучение?

Большинство онкологов обычно рекомендуют лучевую терапию для всех людей с раком молочной железы, которым проводится только удаление опухоли (люмпэктомия).

Женщинам, перенесшим удаление всей груди, облучение может быть рекомендовано тем, кто относится к группе высокого риска, особенно женщинам с опухолями более 5 сантиметров и с более чем четырьмя раковыми лимфатическими узлами.

11. Понадобится ли мне химиотерапия?

Обычно химиотерапия назначается пациентам с раком молочной железы высокого риска. Некоторые факторы, которые могут указывать на необходимость химиотерапии:

• Вовлечение лимфатических узлов.
• Опухоли более высокой степени злокачественности, ER/PR-отрицательные, HER2-отрицательные или трижды отрицательные (как ER/PR-, так и HER2-отрицательные).
• Опухоли, которые являются HER2-положительными.
• Высокий балл по тесту Oncotype DX, предсказывающему вероятность метастазирования.
• Рак молочной железы у молодых пациентов, особенно моложе 40 лет. 

Если вам нужна химиотерапия, она будет проводиться в амбулаторных условиях каждые две-три недели либо непосредственно в вену, либо через порт.

12. Если мне назначена химиотерапия, нужно ли мне принимать другие лекарства, такие как трастузумаб?

Если у вас HER2-положительный рак молочной железы, вам рекомендуется принимать трастузумаб в течение одного года, говорит доктор Абрахам. Это гарантирует, что рецептор роста HER2 на любых оставшихся раковых клетках останется отключенным. Трастузумаб не является химиотерапией. Волосы, которые вы потеряли во время химиотерапии, отрастут снова, и ваш уровень энергии улучшится, пока вы принимаете трастузумаб.

13. Какие существуют другие лекарства длительного действия?

Если у вас ER/PR-положительная опухоль молочной железы, онкологи настоятельно рекомендуют продолжать антиэстрогенную терапию в течение пяти-десяти лет после лечения рака, если нет медицинских противопоказаний.

This entry was posted in Тиц