Конверсия лапароскопического доступа в хирургии колоректального рака

В настоящее время многочисленными исследованиями установлено, что лапароскопические вмешательства при колоректальном раке снижают количество послеоперационных осложнений, способствуют быстрой реабилитации пациентов и уменьшают время пребывания в стационаре [1—7]. Важным при этом является отсутствие различий в отдаленных результатах лечения при лапароскопической и открытой хирургии колоректального рака [8, 9].

Однако широкое внедрение лапароскопических колоректальных оперативных вмешательств формирует также группу больных, у которых после начала лапароскопической операции по тем или иным причинам произошла конверсия доступа к лапаротомии. Конверсия лапароскопического доступа к открытой операции наблюдалась у 30% пациентов, участвовавших в рандомизированных контролируемых исследованиях [10]. При обзоре 18 исследований, включающих 53 329 пациентов, M. Allaix и соавт. [10] установили, что при раке ободочной кишки медиана конверсий доступа составила 12,8%, при раке прямой кишки — 10%. В исследовании A. Biondi и соавт. [11] частота конверсии доступа была выше при раке прямой, чем при раке ободочной кишки.

Изучение конверсии доступа актуально с двух позиций. Во-первых, это понимание причин конверсии с целью возможности их профилактики, во-вторых, это исследование влияния конверсии на хирургические и онкологические результаты.

Проведенный анализ выявил следующие группы причин конверсии доступа: анатомически обусловленные факторы, причины, связанные с самой опухолью, и причины, связанные с хирургом. В большинстве исследований факторы, связанные с опухолью (большие размеры, прорастание соседних органов), указываются как основная причина конверсии [10, 11]. Затем следуют спаечный процесс в брюшной полости и интраоперационное кровотечение [11]. На частоту конверсий оказывают также влияние ожирение (высокий индекс массы тела — ИМТ) и сопутствующие заболевания [12]. При раке прямой кишки предшествующая неоадъювантная химиолучевая терапия встречалась значительно чаще в группе пациентов с конверсией доступа, чем у пациентов с лапароскопическими вмешательствами [13], и, возможно, она способна увеличивать частоту конверсии.

На основе изучения причин конверсии доступа проводится попытка идентификации факторов риска конверсии [14], однако для колоректального рака они еще недостаточно специфичны. Тем не менее к независимым факторам оценки риска конверсии относят местную распространенность опухоли, высокий ИМТ, степень оценки по шкале ASA, пол пациентов (для рака прямой кишки) [15]. Шесть предикторов конверсии выделены G. Zhang и соавт. [16] при резекциях прямой кишки: мужской пол, незначительный опыт хирурга (менее 25 лапароскопических резекций прямой кишки), предшествующие открытые абдоминальные оперативные вмешательства в анамнезе, ИМТ 28 кг/м² и более, диаметр опухоли 6 см и более, опухолевая инвазия. Однако они нуждаются в подтверждении дальнейшими исследованиями.

Особый интерес представляет изучение влияния конверсии на результаты лечения. Однако результаты исследований спорны, так как одни показывают худшие результаты конверсий, в других не находят существенных различий. Кажется логичным, что конверсия доступа может увеличивать продолжительность оперативного вмешательства. Это подтверждено в 11 из 15 исследованиях [10]. Объем интраоперационной кровопотери во всех исследованиях, где изучался этот показатель, оказался статистически значимо больше при конверсии доступа (147—500 мл), чем при стандартной лапароскопической операции (74—200 мл). Конечно, если интраоперационная кровопотеря явилась причиной конверсии доступа, ее объем будет больше. Но, по-видимому, и другие причины, связанные как с анатомическими факторами, так и с местным распространением опухоли, могут увеличивать объем интраоперационной кровопотери, если они привели к конверсии. Существуют также исследования, показывающие, что пациенты с конверсией доступа нуждаются в гемотрансфузии больше, чем пациенты, которым выполнены сложные лапароскопические колоректальные резекции [17].

Частота послеоперационных осложнений при конверсии доступа варьировала от 15,4 до 61,2%. При этом известно, что при лапароскопических операциях частота послеоперационных осложнений ниже — 6—36,8%. Тем не менее эта закономерность прослеживается не во всех исследованиях, да и разница в большинстве из них статистически незначима. В 4 из 10 исследований показано, что частота инфекционно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны существенно выше при конверсии доступа. Разница в частоте несостоятельности швов анастомоза выявлена в 1 из 11 исследований. Сроки восстановления кишечной функции изучали только в 4 исследованиях, и в 2 из них выявлено увеличение на 1 день сроков восстановления функции кишки при конверсии доступа [10].

Практически все исследования сообщают об отсутствии различий в частоте повторных операций и послеоперационной летальности в обеих группах больных, хотя метаанализ 7 исследований (включающих 1655 пациентов) демонстрирует, что пациенты с конверсией доступа имеют более высокий риск 30-дневной летальности по сравнению с пациентами со сложными лапароскопическими колоректальными резекциями [17]. В 10 из 14 исследований срок пребывания пациентов в стационаре был меньше в группе лапароскопии по сравнению с группой конверсий [10].

Представленные выше результаты относятся к объединенным группам больных раком ободочной и прямой кишки, а гетерогенность группы пациентов может откладывать отпечаток на результаты исследований. Поэтому научный и практический интерес представляет отдельное сравнение групп больных раком ободочной и прямой кишки. И такие исследования были проведены. Так, современные данные свидетельствуют о том, что при лапароскопических оперативных вмешательствах по поводу рака ободочной кишки конверсия доступа не ухудшает ближайших результатов лечения [10, 18]. При рассмотрении более отдаленных результатов лечения ретроспективное исследование из США, включающее 40 328 лапароскопических резекций ободочной кишки, установило несколько более продолжительный период пребывания в стационаре и более высокую частоту повторных госпитализаций и смертности в 30-дневный период после операции у пациентов с конверсией доступа [19].

При раке прямой кишки, напротив, выявлено ухудшение ближайших результатов лечения при конверсии доступа [18, 20, 21], что проявлялось увеличением потребности в трансфузионных средах, количества случаев инфекционно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран и легких, а также несостоятельности швов анастомоза и тонкокишечной непроходимости. Естественно, что при этом увеличивается и продолжительность пребывания пациентов в стационаре [11, 18, 20]. A. Agha и соавт. [22] провели анализ результатов 274 лапароскопических резекций прямой кишки и выявили увеличение частоты послеоперационных осложнений у пациентов при конверсии доступа. Однако это повышение было обусловлено увеличением частоты инфекционно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран, а остальные осложнения в группах были сопоставимы. Этот факт, вероятно, обусловлен не конверсией как таковой, а лапаротомным доступом.

В некоторых исследованиях выделяется ранняя (превентивная) и экстренная (реактивная) конверсия. Кроме того, есть сообщения, что ранняя конверсия может иметь более благоприятные результаты, чем экстренная, хотя их результаты изучены еще недостаточно. E. Aytac и соавт. [23], проанализировав 2483 лапароскопические колоректальные резекции, сделали вывод о том, что уровень послеоперационных осложнений был выше у пациентов с коротким периодом до конверсии. В то же время пациенты с конверсией доступа в течение 50 мин от начала операции входили в старшие возрастные группы и имели сопутствующие заболевания. Тем не менее среди пациентов, подвергшихся конверсии доступа, высокий уровень послеоперационных осложнений был ассоциирован не с конверсией как таковой, а с курением, сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, предшествующими абдоминальными оперативными вмешательствами и спаечным процессом в брюшной полости.

C. Yang и соавт. [24] сравнили результаты 30 случаев реактивной конверсии (вызванной кровотечением, травмой кишки, мочеточника, селезенки) с результатами 60 случаев предупреждающей конверсии и 60 случаев завершенной лапароскопической колоректальной резекции. После реактивной конверсии у пациентов чаще наблюдались послеоперационные осложнения, более позднее возвращение к обычному питанию и тенденция к более продолжительному пребыванию в стационаре, чем у пациентов после предупреждающей конверсии. Они также установили, что реактивная конверсия была ассоциирована с более высоким риском послеоперационной пневмонии, кровотечения и более частой необходимостью повторных оперативных вмешательств по сравнению с пациентами, подвергшимися предупреждающей конверсии. Показатели летальности, продолжительности госпитализации и повторных госпитализаций были хуже у пациентов с реактивной конверсией, хотя статистически незначимо.

Вопрос относительно превентивной и реактивной конверсии еще не изучен. Так, A. Belizon и соавт. [25] выяснили, что уровень послеоперационной летальности достоверно ниже в случаях конверсии доступа в течение первых 30 мин от начала операции. Напротив, E. Aytac и соавт. [23], изучив результаты 72 конверсий доступа в первые 30 мин оперативного вмешательства и 198 случаев конверсий в более поздние сроки, сообщили, что время конверсии не оказывает отрицательного влияния на послеоперационные результаты.

Повышение частоты послеоперационных осложнений после реактивной конверсии, вероятнее всего, обусловлено не столько самой конверсией, сколько последствиями интраоперационных осложнений, явившихся ее причиной [11]. Это свидетельствует о том, что в сомнительных случаях следует решать вопрос в пользу конверсии, избегая опасных осложнений и длительных вмешательств. Однако лучшее время для конверсии пока не определено.

Большинство исследований сравнивают конверсии доступа и лапароскопические вмешательства. Для объективного анализа, конечно, необходимо сравнение и с плановыми открытыми хирургическими вмешательствами. M. Giglio и соавт. [26] провели метаанализ результатов 11 085 лапароскопических колоректальных резекций и 30 656 открытых резекций. У пациентов с конверсией доступа статистически значимым было только увеличение частоты инфекционно-воспалительных изменений со стороны послеоперационных ран. Остальные непосредственные результаты в группах были сопоставимы. Такие же результаты получены A. Rickert и соавт. [27]. Были проведены и более крупные исследования (например, B. Yerokun и соавт. [19], 104 400 пациентов), итоги которых продемонстрировали лучшие результаты у пациентов с конверсией доступа по сравнению с плановой открытой операцией по поводу рака ободочной кишки. Эти данные даже позволили рекомендовать лапароскопические вмешательства всем пациентам при раке ободочной кишки при отсутствии противопоказаний к лапароскопии. В отличие от рака ободочной кишки надежных данных об отсутствии ухудшения результатов при конверсии доступа при раке прямой кишки в настоящее время нет.

Интересными являются работы, которые даже при необходимости конверсии доступа используют преимущества лапароскопии. Так, A. Rickert и соавт. [27], проанализировав результаты лечения 276 больных раком прямой кишки, сообщили, что 2/3 конверсий при этом были лапароскопически ассоциированной процедурой с выполнением лапаротомии по Пфанненштилю. По сравнению со срединной лапаротомией лапаротомия по Пфанненштилю сопровождается меньшим болевым синдромом и небольшой частотой развития послеоперационных грыж. Сравнение такой группы пациентов с пациентами, у которых первично выполнены открытые вмешательства, может недооценивать негативное влияние конверсии.

Отдаленные онкологические результаты (общая и безрецидивная выживаемость) при конверсии лапароскопического доступа в хирургии колоректального рака в некоторых исследованиях представляются несколько худшими, чем при лапароскопических вмешательствах [12]. A. Biondi и соавт. [11] установили, что более высокая частота местного рецидива и худшие показатели выживаемости больных при конверсии доступа обусловлены более распространенными опухолями в группе больных с конверсией доступа, а также более частой при конверсиях локализацией опухоли в прямой кишке. А эти факторы сами по себе являются предикторами худших онкологических результатов лечения.

Многофакторный анализ предикторов общей и безрецидивной выживаемости при колоректальном раке, проведенный M. Allaix и соавт. [10], как независимые факторы выявил стадию опухоли рТ4 и наличие метастазов в лимфатические узлы, но не саму конверсию доступа. По разным данным, частота возникновения местного рецидива опухоли достигает 15,8% после лапароскопических вмешательств при колоректальном раке и 26,3% в случаях конверсии доступа. Однако в исследованиях [10], где частота местного рецидива при конверсии доступа превышала таковые при лапароскопии, статистической значимости различий не отмечено. Такая же закономерность наблюдается при изучении отдаленных метастазов колоректального рака в обеих группах пациентов. Отдаленные результаты исследования CLASICC также продемонстрировали одинаковые частоту рецидива и выживаемость после лапароскопии, конверсии и открытого вмешательства [8]. A. Rickert и соавт. [27] сообщают о сходных онкологических результатах (количество удаленных лимфатических узлов, частота R0-резекций, местного рецидива и отдаленных метастазов, выживаемость больных) у пациентов после лапароскопии, конверсии доступа и открытой хирургии рака прямой кишки.

Итак, в настоящее время сложно сформировать правильное заключение о влиянии конверсии доступа на результаты лечения больных колоректальным раком в связи с наличием гетерогенности результатов исследований, отсутствием в большинстве исследований отдельного анализа для больных раком ободочной и прямой кишки, а также с тем, что большинство исследований являются нерандомизированными. Кроме того, затрудняет анализ наличие человеческого фактора, т. к. решение о конверсии принимает хирург на основании своего опыта. Это свидетельствуют об актуальности дальнейшего исследования этого вопроса.

Цель исследования — изучение состояния вопроса конверсии доступа при лапароскопических вмешательствах по поводу колоректального рака.

Проведен анализ 906 оперативных вмешательств по поводу колоректального рака T14N01M0, выполненных в РНИОИ в 2015—2017 гг. У всех больных морфологически была аденокарцинома различной степени дифференцировки.

Статистическую обработку результатов исследования выполняли с использованием пакетов программ MicrosoftExcel 2010 и Statistica 8.0. Значимость различий сравниваемых показателей определяли с использованием χ²-критерия, критерия Манна—Уитни, а также точного двустороннего критерия Фишера для уровня статистической значимости р<0,05.

Операции открытым способом выполнены 562 больным (258 мужчин и 304 женщины), которые составили 1-ю группу. Средний возраст пациентов 61,7 года. Пациенты с местно-распространенными опухолями Т4 составили 55,7% (n=313). У большинства этих пациентов опухоль располагалась в прямой кишке (41,5%), сигмовидной кишке (22,2%) и правой половине ободочной кишки (22,1%) (табл. 1). Таблица 1. Распределение больных колоректальным раком в зависимости от локализации опухоли Примечание. * — р<0,05 во 2-й и 3-й группах. Соответственно локализации опухоли выполнены следующие объемы оперативных вмешательств (табл. 2): Таблица 2. Распределение больных колоректальным раком в зависимости от вида оперативного вмешательства Примечание. * — р<0,05 во 2-й и 3-й группах. резекция прямой кишки у 184 (32,7%) больных, резекция сигмовидной кишки у 124 (22,1%), правосторонняя гемиколэктомия у 123 (21,9%).

У 344 больных колоректальным раком оперативные вмешательства начаты лапароскопическим доступом. Завершены они из миниинвазивного доступа у 309 больных (110 (35,6%) мужчин и 199 (64,4%) женщин), составивших 2-ю группу. Возраст больных в среднем 58,2 года. С местно-распространенными опухолями Т4 было 123 (39,8%) пациента. Так же как и у больных с открытыми оперативными вмешательствами, опухоль чаще располагалась в прямой кишке (54,7%), сигмовидной кишке (23,3%) и правой половине ободочной кишки (15,5%) (см. табл. 1). Большинству больных выполнены резекция прямой кишки (36,6%), резекция сигмовидной кишки (23%), брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (18,1%).

У 35 (10,2%) больных операция началась с лапароскопического доступа, но потребовалась конверсия в лапаротомию (3-я группа). ИМТ у больных с конверсией доступа составил 25,8 кг/м², возраст больных — в среднем 62,3 года. В этой группе больных преобладали больные раком прямой кишки — 22 (62,9%), 20 (57,1%) из них выполнена резекция прямой кишки (см. табл. 1, 2).

При перерасчете показателей на всю группу пациентов, которым оперативное вмешательство начато лапароскопическим доступом, получается следующая картина. При раке ректосигмоидного соединения лапароскопическое вмешательство приводит к конверсии доступа у 2 (22,2%) из 9 больных, при раке прямой кишки — у 22 (11,5%) из 191 больного, при раке ободочной кишки — у 11 (7,7%) из 142 больных, статистически значимые различия между частотой конверсии при указанных локализациях рака отсутствуют (p>0,05).

В зависимости от вида лапароскопического вмешательства конверсии доступа распределились следующим образом: при левосторонней гемиколэктомии конверсии доступа наблюдались у 5 (29,4%) из 17 больных, при резекции прямой кишки — у 20 (15%) из 133 больных, при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки — у 4 (6,7%) из 60, при правосторонней гемиколэктомии — у 3 (5,9%) из 51 больного. Наименьшее число конверсий было при лапароскопической резекции сигмовидной кишки — у 3 (4,1%) из 74 больных. При левосторонней гемиколэктомии частота конверсии доступа статистически значимо превышала частоту конверсии большинства других видов лапароскопического вмешательства (рис. 1). Рис. 1. Распределение причин конверсии лапароскопического доступа в хирургии колоректального рака, %.

Причины конверсии доступа приведены в табл. 3. Таблица 3. Распределение причин конверсии лапароскопического доступа в хирургии колоректального рака Примечание. р — значимость гендерных различий в группах.

У мужчин лапароскопическое вмешательство при колоректальном раке завершилось конверсией доступа в 16% случаев (21 из 131 больного), у женщин — в 6,6% случаев (14 из 213 больных). То есть конверсию лапароскопического доступа осуществляли преимущественно у мужчин — в 2,4 раза чаще, чем у женщин (р=0,018). При сравнении частоты причин конверсии у мужчин и женщин в 3-й группе и распределении по полу в группе больных с завершенными лапароскопическими вмешательствами значимые различия наблюдаются только для общего числа пациентов с конверсией доступа (p=0,0059) (см. табл. 3). Анализ причин конверсии доступа (см. табл. 3) (рис. 2, 3, Рис. 2. Местно-распространенная опухоль верхнеампулярного отдела прямой кишки (интраоперационная фотография). Рис. 3. Висцеральное ожирение, затрудняющее мобилизацию кишки (интраоперационная фотография). 4, 5, 6, 7) выявил наиболее часто встречающиеся причины конверсии доступа: местно-распространенный характер опухоли — 13 (37,1%) случаев, висцеральное ожирение — 7 (20%) и спаечный процесс — 6 (17,1%). Однако при сравнении частоты местно-распространенного характера опухоли, висцерального ожирения в группах пациентов с конверсией доступа и группой лапароскопических операций статистически значимых различий не найдено.

Рис. 4. Спаечный процесс в брюшной полости (интраоперационная фотография).

Рис. 5. Узкий таз у мужчины с опухолью прямой кишки (интраоперационная фотография).

Рис. 6. Раздутые петли тонкой и толстой кишки, затрудняющие визуализацию (интраоперационная фотография).

Рис. 7. Травма забрюшинного сосуда с образованием гематомы (интраоперационная фотография).

Конверсия доступа у мужчин осуществлена в 57,1% (n=12) при передней резекции прямой кишки, в 23,8% (n=5) при левосторонней гемиколэктомии, в 19% (n=4) при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, у женщин в 57,1% (n=8) при резекции прямой кишки, в 21,4% (n=3) при правосторонней гемиколэктомии, в 21,4% (n=3) при резекции сигмовидной кишки, и у мужчин, и у женщин максимальное число случаев конверсии доступа наблюдалось при локализации опухоли в прямой кишке (71,4 и 50% соответственно).

Конверсия доступа при колоректальной опухоли Т1—3 выполнена в 21 (10,1%) из 207 случаев, при Т4 — в 14 (10,2%) из 137. Стадия опухоли Т4 при раке прямой кишки наблюдалась у 6 (40%) из 15 мужчин и у 3 (50%) из 6 женщин. Стадия опухоли Т4 была также у 2 (33,3%) из 6 мужчин при локализации опухоли в левой половине ободочной кишки и в ректосигмоидном соединении и у 3 (100%) женщин при локализации опухоли в сигмовидной кишке.

Сопутствующие заболевания не являлись причиной конверсии у наших пациентов. У пациентов с конверсией доступа, оперированных по поводу рака прямой кишки, в 5 (23,8%) случаях проведена неоадъювантная химиолучевая терапия, но это не стало причиной конверсии.

Средняя продолжительность операции в случаях конверсии доступа составила 256 мин, что сопоставимо со средней продолжительностью операции при лапароскопических (240 мин) и открытых (237 мин) вмешательствах. А вот средний объем кровопотери при конверсиях доступа (284 мл) не отличался от объема кровопотери при открытых вмешательствах (291 мл), но был достоверно больше, чем при лапароскопических вмешательствах (240 мл) (р<0,05).

Характер оперативного вмешательства можно оценивать и по течению послеоперационного периода, а именно по частоте послеоперационных осложнений и сроку нахождения в стационаре после оперативного вмешательства. Результаты исследования показали (табл. 4), Таблица 4. Характеристика послеоперационного периода в зависимости от вида оперативного вмешательства Примечание. * — p<0,05 по сравнению с группой лапароскопических вмешательств. что частота послеоперационных осложнений статистически значимо ниже, а срок нахождения в стационаре после операции — меньше при лапароскопических оперативных вмешательствах, что согласуется с данными литературы [3, 5, 7]. В группе больных с конверсией доступа эти показатели не отличались от таковых в группе пациентов с открытыми вмешательствами. Эти данные свидетельствуют о том, что конверсия доступа не ухудшает течение послеоперационного периода по сравнению с исходно открытыми оперативными вмешательствами, а лапароскопический доступ имеет несомненные преимущества.

Следовательно, в нашем исследовании конверсия доступа наблюдалась статистически значимо чаще у мужчин (что может быть обусловлено анатомическими особенностями — узкий таз) и в основном при раке прямой кишки и ректосигмоидного соединения. У женщин наряду с этими локализациями рака наблюдался рак правой половины ободочной и сигмовидной кишки, но не было такого преобладания рака прямой кишки, как у мужчин. По причинам конверсии доступа лидировали местно-распространенный характер опухоли, висцеральное ожирение и спаечный процесс в брюшной полости.

В ходе исследования также установлено, что конверсия доступа не увеличила продолжительность операции. Такие показатели, как объем интраоперационной кровопотери, количество послеоперационных осложнений и время нахождения в стационаре после операции, были выше, чем при лапароскопии, но не превышали данные показатели при открытых операциях по поводу колоректального рака.

Таким образом, основываясь на данных литературы и результатах собственного пилотного исследования, можно заключить, что конверсия доступа в лапароскопической хирургии колоректального рака может быть обусловлена как особенностями роста самой опухоли, так и клиническими характеристиками пациентов. Конверсия доступа в большинстве исследований, как и в нашем, не увеличивает частоту послеоперационных осложнений по сравнению с открытыми оперативными вмешательствами. Кроме того, конверсия лапароскопического доступа не ухудшает и онкологические результаты лечения. Худшие онкологические результаты при конверсии доступа в некоторых исследованиях могут быть обусловлены предсуществующими факторами, а не самим доступом. Тем не менее многие проблемы конверсии доступа все еще остаются дискутабельными. Это свидетельствует о том, что изучение конверсии лапароскопического доступа необходимо продолжить, а при отборе больных колоректальным раком для лапароскопической хирургии следует взвешенно оценивать риски и преимущества лапароскопии у пациентов с высокой вероятностью конверсии доступа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Кит Олег Иванович — д. м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-3061-6108

Геворкян Юрий Артушевич — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-1957-7363

Солдаткина Наталья Васильевна — д.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-0118-4935

Харагезов Дмитрий Акимович — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0003-0640-2994

Милакин Антон Григорьевич — хирург; https://orcid.org/0000-0001-7661-1340

Дашков Андрей Владимирович — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-3867-4532

Егоров Георгий Юрьевич — https://orcid.org/0000-0002-1413-6406

Каймакчи Дмитрий Олегович — хирург; https://orcid.org/0000-0002-7556-9897

Конверсия администраторов | База знаний

Отчет «Конверсия администраторов» помогает сделать выводы о том, насколько хорошо работают администраторы клиники, индивидуально и все вместе, понимать, не теряете ли вы пациентов на этапе их общения с администраторами. 

Чтобы перейти к анализу работы администраторов, нажмите «Отчеты» (1) → «Маркетинг» (2) → «Конверсия администраторов» (3).

Следить за количеством записей на прием

Процесс «отсеивания» клиентов в ходе общения с администраторами неизбежен, но важно следить за тем, чтобы процент записи на прием был стабилен и рос.

Вы можете выбрать временной интервал (1) и один из двух возможных видов отчета (2):

• «Без группировки» — так вы увидите все звонки, заявки и занесенные в программу вручную диалоги с пациентами, не сгруппированные по обращениям. В этом режиме будут видны все пропущенные звонки и необработанные заявки.
• «По обращениям» — так все звонки, заявки и сообщения от одного клиента в течение дня будут соединены в единое обращение. Если человек звонил вам несколько раз (в том числе, с разных номеров), или оставил заявку, а администратор ему перезванивал, или написал во «ВКонтакте», а потом позвонил, в этом виде отчета обращение пациента будет учитываться один раз.  

Обращениями в программе IDENT считаются и звонки, и заявки с сайтов и лендингов, и сообщения в социальных сетях, и общение потенциального клиента с администратором на ресепшене. Если в течение дня человек и позвонил, и написал вам, или позвонил несколько раз, или он оставил заявку, а вы ему перезвонили, — все это в каждом случае будет считаться одним обращением. Одним днем считается отрезок времени от 00:00 до 23:59.

По умолчанию на первом уровне отображения итогов стоит «Неделя», на втором — «Администратор» (3), вы можете ничего не менять и сразу применить фильтр (4).

Щелкнув в появившейся таблице по строке с интересующей вас неделей два раза левой кнопкой мыши (5) (либо правой кнопкой → «Детализировать»), вы увидите информацию по каждому администратору и сможете оценить успешность их работы: процент записавшихся на прием (или в лист ожидания) от целевых обращений (6) (те, кто изначально хотел записаться), а также отдельно — процент записавшихся на прием и в лист ожидания от всех первичных обращений (7). Сравните эти данные. Важно, чтобы работа с новыми пациентами была у администраторов не менее эффективной, чем с теми, кто лечится в клинике давно.

На графике под таблицей (8) вы увидите динамику работы команды администраторов — где был рост конверсии в запись на прием, а где наблюдается падение. 

Обратите внимание, что пропущенные звонки и необработанные заявки попадают в «Неизвестно» (9).

Следить за тем, чтобы записавшиеся пациенты приходили

Чтобы проверять, не записывают ли администраторы всех подряд, даже тех, кто не собирается приходить, удобно смотреть статистику по состоявшимся приемам. Это поможет не ошибиться в оценке работы сотрудников. У кого-то из администраторов могут быть высокие показатели по записи и при этом большой процент отказов от приема. У другого — маленькая конверсия в запись, но из записавшихся почти все приходят. Первому нужно подробно разбирать с руководителем свои ошибки в общении с пациентами, а второму — качество превращать в количество.

Добавьте фильтр «Показать» — «Запись и завершение» (1) и примените фильтр (2). Вы увидите процент пришедших из числа записавшихся на прием — как целевых пациентов (3), так и первичных (4). 

Когда вы выбираете «Показать» — «Запись и завершение», количество пациентов в столбце «Пришли» может отображаться со знаком «+» (5) — например, «11 + 1», «6 + 2» и так далее. Значит у части людей еще есть предстоящие приемы.

Если вас не устроит процент пришедших первичных пациентов (например, он меньше 50%, или у одного из администраторов результат заметно хуже, чем у других), вы можете прослушать разговоры или прочитать переписку администраторов с этими пациентами в соцсетях. Для этого нажмите на любой ячейке с количеством обращений по интересующему вас администратору правой кнопкой мыши (6) и перейдите в отчет «История обращений».

В открывшемся отчете автоматически будут выведено общение именно этого администратора с пациентами (1). В столбце, расположенном за столбцом «Комментарий», вы найдете аудиозаписи разговоров (2) и сохраненные диалоги (3) и сможете выявить и исправить ошибки в работе сотрудника.  

Следить за конверсией по направлениям работы клиники 

Если на первом уровне отображения итогов поставить «Тема разговора», а на втором — «Администратор» (1) и применить фильтр (2), вы увидите, какой процент пациентов (3) записался на прием после разговора с администратором по каждому направлению работы клиники, и какой процент из этих записавшихся пришел к вам (4). 

Особенно интересно следить за записью на прием по стратегически важным направлениям работы клиники, например, по имплантологии. Чтобы увидеть конверсию каждого администратора по теме «Имплантация», двойным щелчком левой кнопки мыши (или правой кнопкой → «Детализировать») раскройте эту строку (5). 

Важно, чтобы у всех администраторов были отличные знания по всем направлениям работы клиники, а, значит, примерно равная конверсия. Если вас не устраивает подкованность администраторов по той или иной тематике, вы можете перейти в «Историю обращений» (правой кнопкой мыши на ячейке с количеством обращений по интересующему вас администратору) и прослушать разговоры.

Смотреть, как администраторы работают с пришедшими по рекомендации других пациентов

Те, кто пришел в клинику по рекомендации врача, как правило, остаются у вас на лечение, независимо от того, какое впечатление на них произвело общение с администратором. А вот тех, кто пришел по рекомендации других пациентов (1), можно рассматривать в «Конверсии администраторов», проверяя — все ли 100% записываются (2), или некоторые при разговоре с вашими сотрудниками «отсеиваются».

Функции преобразования типов — служба поддержки Майкрософт

Каждая функция приводит выражение к определенному типу данных.

Синтаксис

CBool(

выражение

)

КБ (

выражение

)

CCur(

выражение

)

CДата(

выражение

)

CDbl(

выражение

)

CDec(

выражение

)

CInt(

выражение

)

КЛнг(

выражение

)

CSng(

выражение

)

CStr(

выражение

)

CVar(

выражение

)

Требуемый аргумент выражение представляет собой любое строковое выражение или числовое выражение.

Типы возврата

Имя функции определяет тип возвращаемого значения, как показано ниже:

Замечания

Если переданное в функцию выражение выходит за пределы диапазона преобразуемого типа данных, возникает ошибка.

Как правило, вы можете документировать свой код, используя функции преобразования типов данных, чтобы показать, что результат некоторой операции должен быть выражен в виде определенного типа данных, а не типа данных по умолчанию. Например, используйте CCur для принудительной денежной арифметики в случаях, когда обычно используется арифметика с одинарной точностью, двойной точностью или целочисленная арифметика.

Вместо Val следует использовать функции преобразования типов данных, чтобы обеспечить преобразования из одного типа данных в другой с учетом международных стандартов. Например, когда вы используете CCur , разные десятичные разделители, разные разделители тысяч и различные параметры валюты правильно распознаются в зависимости от региональных настроек вашего компьютера.

Когда дробная часть равна точно 0,5, CInt и CLng всегда округляют до ближайшего четного числа. Например, 0,5 раунда до 0 и 1,5 раунда до 2. CInt и CLng отличаются от функций Fix и Int , которые усекают, а не округляют дробную часть числа. Кроме того, Fix и Int всегда возвращают значение того же типа, что и переданное.

Используйте функцию IsDate , чтобы определить, можно ли преобразовать дату в дату или время. CDate распознает литералы дат и литералы времени, а также некоторые числа, попадающие в диапазон допустимых дат. При преобразовании числа в дату вся числовая часть преобразуется в дату. Любая дробная часть числа преобразуется во время суток, начиная с полуночи.

CDate распознает форматы даты в соответствии с языковыми настройками вашей системы. Правильный порядок дня, месяца и года может быть не определен, если он предоставляется в формате, отличном от одной из распознаваемых настроек даты. Кроме того, длинный формат даты не распознается, если он также содержит строку дня недели.

Функция CVDate также предоставляется для совместимости с предыдущими версиями Visual Basic. Синтаксис функции CVDate идентичен функции CDate , однако CVDate возвращает Variant , подтипом которого является Date вместо фактического типа Date . Поскольку теперь существует встроенный тип Date , в CVDate больше нет необходимости. Тот же эффект может быть достигнут путем преобразования выражения в Date, , а затем присвоить его варианту . Этот метод согласуется с преобразованием всех других внутренних типов в их эквивалентные подтипы Variant .

Примечание: Функция CDec не возвращает дискретный тип данных; вместо этого он всегда возвращает Variant , значение которого было преобразовано в подтип Decimal .

Примеры запросов

Примеры VBA

Примечание. В следующих примерах показано использование этой функции в модуле Visual Basic для приложений (VBA). Для получения дополнительной информации о работе с VBA выберите Справочник разработчика в раскрывающемся списке рядом с Поиск и введите одно или несколько условий в поле поиска.

Функция CBool ​​

Совет:  Построитель выражений с IntelliSense, начиная с Access 2010, помогает создавать правильные выражения.

В этом примере функция CBool ​​ используется для преобразования выражения в Boolean . Если выражение дает ненулевое значение, CBool ​​ возвращает True ; в противном случае возвращается False .

 Dim A, B, Check 
 A = 5: B = 5 ' Инициализировать переменные. 
 Check = CBool(A = B) ' Проверка содержит True. 
 A = 0 'Определить переменную. 
 Check = CBool(A) ' Проверка содержит False. 
 

CByte Функция

В этом примере используется функция CByte для преобразования выражения в байт .

 Dim MyDouble, MyByte 
 MyDouble = 125,5678 ' MyDouble является двойным.  
 MyByte = CByte(MyDouble) ' MyByte содержит 126. 
 

Функция CCur

В этом примере функция CCur используется для преобразования выражения в числовое значение 9.0005 Валюта .

 Dim MyDouble, MyCurr 
 MyDouble = 543,214588 ' MyDouble является двойным. 
 MyCurr = CCur(MyDouble * 2) 
 ' Преобразование результата MyDouble * 2 (1086,429176) в валюту 
 (1086,4292). 
 

Функция CDate

В этом примере используется функция CDate для преобразования строки в Date . Как правило, жесткое кодирование даты и времени в виде строк (как показано в этом примере) не рекомендуется. Используйте литералы даты и литералы времени, например #2/12/19.Вместо этого 69# и #16:45:23#.

 Dim MyDate, MyShortDate, MyTime, MyShortTime 
 MyDate = "12 февраля 1969" 
 ' Преобразование в тип данных Date.  
 MyShortDate = CDate(MyDate) 
 MyTime = "16:35:47" 
 ' Преобразовать в тип данных Дата. 
 MyShortTime = CDate(MyTime) 
 

Функция CDbl

В этом примере функция CDbl используется для преобразования выражения в Двойной .

 Dim MyCurr, MyDouble 
 MyCurr = CCur(234.456784) 
 ' Преобразовать результат в Double. 
 MyDouble = CDbl(MyCurr * 8,2 * 0,01) 
 

Функция CDec

В этом примере функция CDec используется для преобразования числового значения в Decimal .

 Dim MyDecimal, MyCurr 
 MyCurr = 10000000.0587 ' MyCurr — это валюта. 
 MyDecimal = CDec(MyCurr) ' MyDecimal является десятичным числом. 
 

Функция CInt

В этом примере функция CInt используется для преобразования значения в целое число .

 Dim MyDouble, MyInt 
 MyDouble = 2345,5678 ' MyDouble является двойным. 
 MyInt = CInt(MyDouble) ' MyInt содержит 2346. 
 

Функция CLng

В этом примере используется функция CLng для преобразования значения в Long .

 Dim MyVal1, MyVal2, MyLong1, MyLong2 
 MyVal1 = 25427,45 
 MyVal2 = 25427,55 ' MyVal1, MyVal2 являются двойными. 
 MyLong1 = CLng(MyVal1) 
 ' MyLong1 содержит 25427. 
 MyLong2 = CLng(MyVal2) 
 ' MyLong2 содержит 25428. 
 

Функция CSng

В этом примере функция CSng используется для преобразования значения в Single .

 Dim MyDouble1, MyDouble2, MySingle1, MySingle2 
 ' MyDouble1, MyDouble2 являются двойными. 
 MyDouble1 = 75,3421115: MyDouble2 = 75,3421555 
 MySingle1 = CSng(MyDouble1) 
 ' MySingle1 содержит 75,34211.  
 MySingle2 = CSng(MyDouble2) 
 ' MySingle2 содержит 75.34216. 
 

Cstr Функция

В этом примере используется функция CStr для преобразования числового значения в строку .

 Dim MyDouble, MyString 
 MyDouble = 437,324 ' MyDouble является двойным. 
 MyString = CStr(MyDouble) 
 ' MyString содержит "437.324". 
 

Функция CVar

В этом примере функция CVar используется для преобразования выражения в вариант .

 Dim MyInt, MyVar 
 MyInt = 4534 ' MyInt является целым числом. 
 MyVar = CVar(MyInt & "000") 
 ' MyVar содержит строку 4534000. 
 

Преобразование базы данных в формат файла .accdb

Access для Microsoft 365 Access 2021 Access 2019Access 2016 Access 2013 Access 2010 Access 2007 Больше. ..Меньше

Access создает базы данных в формате файла .accdb. Этот формат поддерживает такие функции, как многозначные поля, макросы данных и публикация в службах Access.

Базы данных, созданные в Microsoft Office Access 2003, Access 2002, Access 2000 или Access 97, можно преобразовать в формат файла .accdb. Имейте в виду, однако, что базу данных в формате файла .accdb нельзя открыть или связать с использованием версий Access, предшествующих Access 2007.

Кроме того, формат .accdb не поддерживает репликацию или безопасность на уровне пользователя. Если вам нужно предоставить общий доступ к базе данных людям, использующим Access 2003 или более раннюю версию, или если вам необходимо использовать репликацию или безопасность на уровне пользователя, вы должны использовать формат файла .mdb.

Примечание.  Несмотря на то, что файлы имеют одинаковый формат, некоторые функции Access 2010 и более поздних версий нельзя использовать в Access 2007. Дополнительные сведения см. в разделе Использование Access 2007 для открытия базы данных, созданной или измененной в более новой версии. версии.

В этой статье

• Преобразование базы данных Access 2000 или Access 2002–2003 в формат .accdb.

• Преобразование базы данных Access 97 в формат .accdb

• Используйте Access 2007, чтобы открыть базу данных, созданную или измененную в более новых версиях.

Преобразование базы данных Access 2000 или Access 2002–2003 в формат .accdb

Чтобы преобразовать базу данных Access 2000 или Access 2002–2003 (.mdb) в формат файла .accdb, необходимо сначала открыть базу данных с помощью Access 2007, Access 2010, Access 2013 или Access 2016, а затем сохранить ее в Формат файла . accdb.

1. Щелкните Файл , а затем щелкните Открыть .

2. Щелкните базу данных Access 2000 или Access 2002–2003 (.mdb), которую требуется преобразовать.

   Примечание. Если отображается диалоговое окно Database Enhancement , база данных использует формат файла, более ранний, чем Access 2000. Чтобы продолжить, см. раздел Преобразование базы данных Access 97 в формат .accdb.

3. Щелкните Файл , щелкните Сохранить как, а затем щелкните Сохранить базу данных как .

4. org/ListItem»>

   Выберите тип файла Access и нажмите Сохранить как .

   Если при нажатии кнопки Сохранить как открыты какие-либо объекты базы данных, Access предлагает закрыть их перед созданием копии. Нажмите Да , чтобы закрыть объекты, или нажмите Нет , чтобы отменить весь процесс. При необходимости Access также предложит сохранить изменения.

5. В диалоговом окне Сохранить как введите имя файла в поле Имя файла и нажмите Сохранить .

   Access создает копию базы данных, а затем открывает эту копию. Access автоматически закрывает исходную базу данных.

Преобразование базы данных Access 97 в формат .accdb

Начиная с Access 2013 больше невозможно напрямую преобразовать Access 97 (. mdb) в файл формата .accdb. Однако вы можете открыть базу данных Access 97 в предыдущей версии Access, а затем сохранить базу данных в формате, который может открыть Access 2013. Например, вот как с помощью Access 2003 открыть базу данных Access 97, а затем преобразовать ее в формат, который можно открыть в Access 2013:

.

1. Откройте базу данных Access 97 в Access 2003.

2. Щелкните Инструменты > Утилиты базы данных > Преобразование базы данных > в формат файла Access 2002-2003 .

3. Введите имя базы данных и нажмите Сохранить .

4. Закрыть Access 2003 и открыть Access 2013.

5. Откройте базу данных и нажмите Файл > Сохранить как > Доступ к базе данных (.accdb) > Сохранить как > Сохранить как .

Можно также использовать Access 2007 или Access 2010 для преобразования базы данных Access 97 в формат .accdb. Когда вы открываете базу данных Access 97 в любом из этих двух продуктов, появляется мастер улучшения базы данных, который помогает преобразовать базу данных в формат .accdb.

Используйте Access 2007 для открытия базы данных, созданной или измененной в более новых версиях

Поскольку Access 2016, Access 2013, Access 2010 и Access 2007 используют один и тот же формат файла, вы можете использовать Access 2007 для открытия базы данных, созданной в Access 2010, Access 2013 или Access 2016, без предварительного использования Сохранить как команда.

This entry was posted in Популярное